2017-3-27 11:30 |
Главным событием в США стал провал билля об отмене медицинской реформы Obamacare. Значение этого события, несомненно, выходит за рамки дискуссии об американском здравоохранении, да и в целом внутренней политики Соединенных Штатов.
С того самого момента, как Барак Обама въехал в Белый дом и стал при поддержке Демократической партии, обладавшей в 2009-2010 гг. большинством в обеих палатах Конгресса, продвигать свою реформу, республиканцы всеми силами старались сначала остановить принятие соответствующего закона, а затем отменить его или лишить финансирования предусмотренные в нем программы.
Закон, кратко называемый Актом о доступном здравоохранении (в политическом же жаргоне еще в 2008-м закрепился термин Obamacare), был принят в марте 2010 года. Через полгода на промежуточных выборах в Конгресс демократы потеряли большинство в палате представителей. В 2013 году закон полностью вступил в силу, и его внедрение вызвало неоднозначную реакцию в американском обществе.
На выборах 2014 года республиканцы получили контроль над Сенатом, но их мечта об «отмене и замене» Obamacare по-прежнему была недостижимой голосов для преодоления президентского вето у республиканцев не хватало.
И вот в 2017 году в руках консерваторов оказались и обе палаты Конгресса, и Белый дом.
Несмотря на то, что главными приоритетами нового президента Дональда Трампа были вопросы налогообложения, торговли, охраны границ, модернизации армии и инфраструктуры, он согласился с конгрессменами-однопартийцами поставить вопрос об отмене обамовских нововведений в сфере медицины на первое место.
В одном из своих недавних выступлений президент заявил: «Самым лучшим с политической точки зрения решением было бы вообще ничего пока не делать c Obamacare пусть рушится сама».
Обамовская система действительно переживает не лучшие времена (о чем мы поговорим чуть позже), так что через год-другой, возможно, новый закон о медицинском страховании придется принимать ввиду полного падения страхового рынка.
Но Трамп оказался верен своему слову. Более того, он полностью поддержал билль, предложенный спикером палаты представителей Полом Райаном, и обещал подписать тот закон, который будет принят республиканским большинством Конгресса.
Каким же образом распорядились республиканцы своим долгожданным преимуществом?
Они не смогли договориться между собой, в результате чего закону Райана не хватило голосов даже в нижней палате Конгресса. О прохождении билля через Сенат и думать было нечего там демократы имеют всего на 4 голоса меньше, чем оппоненты, а недовольных законопроектом республиканцев насчитывается никак не меньше пяти.
В прошедшую пятницу билль был отозван. Пол Райан на пресс-конференции вынужден был признать, что американцам «в обозримом будущем придется жить с Obamacare».
И у правых нет ясного ответа на вопрос о здравоохранении американцев (фото: Lucy Nicholson/Reuters)
Лидер демократического меньшинства в палате представителей Ненси Пелоси с радостью заявила: «Это был великий день для Америки!». Что ж, и правда не каждый день превосходящие силы противника затеивают междоусобицу и с позором отступают.
Либеральная пресса принялась издеваться над «искусством заключать сделки» нового президента, однако почти все консервативные издания назвали другого виновника эпического поражения правящей партии руководство Конгресса. В первую очередь спикера палаты представителей Райана.
Это был его билль. Несмотря на то, что некоторые демократы попытались ввести в обиход термин Trumpcare (по аналогии с Obamacare), прижилось более справедливое наименование Ryancare.
Именно спикер нижней палаты должен был все досконально просчитать. Именно он, пользуясь своей должностью и своим влиянием, обязан был убедить сомневающихся однопартийцев в том, что его проект является единственно возможным в нынешних условиях, или попытаться учесть мнение несогласных, среди которых оказались как крайне правые представители Движения чаепития, так и умеренные республиканцы. Первым показался билль Райана половинчатым, вторым слишком радикальным.
С 2011 года республиканцы несколько раз принимали различные солидарные решения против Obamacare. Но, видимо, тогда им договариваться было легче президентское вето гарантировало, что никакое их решение в области здравоохранения не будет иметь силы закона. И вот теперь, когда, по меткому выражению сенатора Боба Коркера, Республиканская партия «стреляет настоящими пулями», решимость и единство куда-то испарились.
Для Трампа это не слишком обидное поражение.
Он и до пятничного конфуза прекрасно понимал, что парламентское большинство это не когорта надежных и преданных соратников. Да и между собой они не слишком хорошо ладят. Ладили бы лучше Большой Дональд не смог бы столь легко обыграть их на партийных праймериз.
А вот для Республиканской партии, которая все последние семь лет строила свою идентичность практически полностью на отмене обамовских новелл, это удар серьезный. Находиться в оппозиции ненавистному им закону и критиковать его на каждом партийном мероприятии одно дело, а вот предлагать и проводить в жизнь собственные решения совсем другое.
Но проблема не только в Obamacare.
Всю вторую половину ХХ века и первые полтора десятка лет XXI республиканская самоидентификация основывалась во многом на неприятии общества «нового курса» Франклина Делано Рузвельта и «великого общества» Линдона Джонсона.
Получается, что за столько лет не было выработано единой программы действий на случай, если вся полнота власти окажется в их руках?
Возможно, правы те американские эксперты, которые говорили об ошибочной тактике республиканцев надо было начать с налогов, бюджета и инфраструктуры, а затем уже приступать к «настройке здравоохранения».
В этом есть сермяжная правда, но, с другой стороны, именно вопрос здравоохранения является ключевым для современной американской консервативной повестки в США. В нем, как в зеркале, отразились практически все аспекты идеологии американских правых. Вот всяком случае, так было до Дональда Трампа.
В 1935 году при Франклине Делано Рузвельте была введена в действие система социального страхования. В 1965 году при Линдоне Джонсоне заработало государственное медицинское страхование населения программы Medicaid (для малоимущих) и Medicare (для лиц старше 65 лет и приравненных к ним). Частично расходы по этим проектам покрываются за счет налогов на фонд заработной платы. Но государство еще с 1960-х доплачивает значительную часть их стоимости. И с каждым годом все большую.
Главная проблема всех леволиберальных американских нововведений в области страховой медицины состояла в том, что они все были половинчатыми. Перейти на всеобщее госстрахование (на систему «одного плательщика», когда все страховые полисы, кроме дополнительных добровольных программ, государство оплачивает из зарплатных налогов) либералы не могли слишком сильно было сопротивление мелкого и среднего бизнеса, а также квалифицированных рабочих и специалистов.
Полностью приватизировать систему страхования, оставив за государством лишь помощь инвалидам и прочим категориям граждан, которые не могут в полной мере обеспечивать себя сами, демократы даже и не думали в таком случае они подорвали бы свою электоральную базу из городской бедноты, которая с 1933 года по настоящее время прошла долгий путь от жертв Великой депрессии до профессиональных потребителей пособий.
Программа Obamacare стала еще одним приставным шажком влево.
Как и в 1965 году, у избирателя попытались создать впечатление, что в США будет обеспечено всеобщее медицинское страхование по примеру Канады, Швеции и Дании. Но на деле произошла очередная раздача пособий, дополненная страховым покрытием абортов и контрацепции. При этом государственное регулирование в области «доступного здравоохранения» привело к тому, что разнообразие страховых продуктов предельно сократилось (до четырех, а кое-где и до двух планов), а количество операторов рынка в отдельных штатах снизилось до одного.
Это была бы не вполне левая программа, если бы она обошлась без запретов. Так, страховым компаниям запрещалось отказывать в страховании людям, уже имеющим хронические заболевания. Сама по себе идея отличная, но последствия ее реализации были продуманы откровенно плохо. Страховые компании или ушли с рынка, или до предела взвинтили цены на полисы для больных.
Гражданам же запретили не иметь страхового полиса. Поскольку за нарушение этого требования в тюрьму сажать было бы как-то нелиберально, ограничились штрафом. Однако молодые люди, увидев, что выбор программ страхования сократился, а сумма страховой премии возросла, предпочли платить штраф, а не связываться с Obamacare.
И тогда начала закручиваться так называемая спираль смерти страхового рынка.
Чем здоровее был человек, тем с меньшей вероятностью он приобретал полис. Люди более старшего возраста и больные, напротив, начали приобретать полисы охотнее. Страхование стало убыточным. Следом повышение цен на полисы, и новый виток спирали. В результате все больше людей страхуется исключительно за счет государства (или частично за счет государства, получая субсидии), которое продолжает залезать в долги.
Не стоит также забывать о том, что в условиях неслыханной бюджетной щедрости Дяди Сэма и снижения конкуренции растут цены на медицинские услуги.
Соответственно, государственные расходы на здравоохранение также растут.
В 2007 году общая стоимость программ Medicare и Medicaid обошлась налогоплательщикам в 8% ВВП, а в 2014-м почти 9,5%. Согласно некоторым прогнозам, в 2020 году эта цифра составит 11%, а в 2043-м около 17%. При этом лишь половина прироста расходов объясняется старением населения и ухудшением соотношения числа работающих к числу застрахованных или получающих медицинское пособие. Вторая половина постоянным ростом стоимости медицинских услуг.
Всего на здравоохранение федеральное правительство, штаты, граждане, частные компании и общественные организации Америки ежегодно тратят сумму, равную почти 16% ВВП. И это рекорд среди развитых западных стран. Рекорд, который никак не связан с качеством медицины.
В дефицит бюджета и растущий госдолг (достигший уже 20 трлн долларов) военные расходы вносят отнюдь не основной вклад. В 2014 году на оборону было потрачено 596 млрд долларов, в то время как на программу социального страхования 843 млрд, а совокупные госрасходы на здравоохранение составили 806 млрд. Это при том, что доходная часть бюджета составила немногим больше 3 трлн долларов, а дефицит бюджета 485 млрд.
Так тратить деньги могут позволить себе только Соединенные Штаты в основном, за счет того, что им продолжают охотно давать в долг. Россия, Китай, Германия, Япония все держат значительную часть резервов в государственных облигациях США, т. е. финансируют в том числе и расточительную американскую систему здравоохранения.
Но бесконечно так продолжаться не может.
У левых на вопрос о дефиците бюджета и госдолге вообще нет никакого ответа, если только не считать за ответ рассуждения леволиберального экономиста Пола Кругмана о том, что долг это нормально. Единственным человеком, который в 2016 году заявил, что ради всеобщего здравоохранения можно поднять налоги на работающих американцев, был Берни Сандерс, и то с оговорками.
Правые в США всегда утверждали, что выдворение государства из здравоохранения и реформа социального страхования (по сути дела, его частичная приватизация) единственный выход из сложившейся ситуации. Повышение налогов может, по их мнению, сократить дефицит бюджета лишь временно, при этом закрывая все возможности для долговременного экономического роста.
И вот выясняется, что и у правых нет ясного ответа на вопрос о здравоохранении. То ли трусят, то ли оказались настолько расколотыми, что не в состоянии согласовать даже билль об отмене Obamacare.
В таком случае американский избиратель вправе предположить, что у Республиканской партии в ее нынешнем виде нет ответов и на другие его насущные вопросы о налогах, экономическом росте, рабочих местах и инженерной инфраструктуре страны.
Президент же, который выполнил все свои обещания перед не слишком лояльно относившейся к нему во время выборов партией (он даже посещал Капитолий и уговаривал конгрессменов проголосовать за билль Райана), теперь может быть свободен в своих действиях, не оглядываясь на партийную дисциплину которой, как выяснилось, нет.
И это славное поражение для Трампа. Поражение, которое стоит десятка малых побед.
Республиканцы расписались в своей неспособности быть правящей партией. Партии, по сути дела, вообще больше нет есть лишь фракции, которые после пятничного провала смотрят друг на друга волками.
Большой Дональд более им ничего не должен. Он не обязан поддерживать на праймериз перед промежуточными выборами в Конгресс 2018 года «правильных» кандидатов, да и вообще кандидатов республиканских. Ни спикер Райан, ни вице-президент Пенс, ценность которых заключалась исключительно в «партийных связях», теперь Трампу не указ. На брифинге в Белом доме президент обронил весьма примечательную фразу: «Я выяснил кое-что важное относительно лояльности».
Он может теперь строить собственную двухпартийную коалицию, не оглядываясь на старую консервативную повестку, которую американские правые в минувшую пятницу благополучно слили.
И если Дональд Трамп этим займется, то это будет очень много значить не только для самих Соединенных Штатов, но и для всего мира.
Разумеется, для этого потребуется время. А пока на любую критику справа президент может возражать одной фразой: «Помните Obamacare? То-то!».
Теги:
США, медицина, здоровье, Барак Обама, социальное обеспечение, охрана здоровья, Дональд Трамп
.Подробнее читайте на vz.ru ...
