Главврач "коронавирусной" больницы в Коммунарке рассказал, как с весны нынешнего года изменились подходы к лечению COVID-19 и почему не все больные попадают в стационар.

Главный врач инфекционной больницы в Коммунарке Денис Проценко рассказал, как изменились подходы к лечению больных с COVID-19 с весны прошлого года. В интервью телеканалу "Россия 24" он рассказал, почему госпитализируют не всех коронавирусных больных и почему искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) врачи стараются не применять.

- Денис Николаевич, как понимали, с чего нужно начать? Как лечить, с чем столкнулись впервые?

- Как мы – анестезиологи-реаниматологи – лечим? В первую очередь, по симптомам. Есть симптомы – их нужно купировать. Второе: как всегда, обращались к уже к тому времени накопленному опыту наших коллег, китайских, в первую очередь, и опыту наших итальянских коллег. Это вообще отдельная история, потому что когда все только начиналось, мне по WhatsApp раздался звонок девушки, анестезиолога-реаниматолога, которая сейчас практикует в Италии. Она позвонила и сказала (у нас тогда все только начиналось), что это катастрофа, готовьтесь. Март был более-менее, а вот в апреле это были уже тяжелые больные. Такое впечатление – это так давно было! Хотя еще девяти месяцев не прошло. А сейчас есть за спиной опыт 15 тысяч пролеченных больных.

- Почему вся эта ковидная история в большей степени стала как бы историей реаниматологов-анестезиологов? Как так вышло?

- Так вышло, что мы всегда были бойцами невидимого фронта, а на гребне волны мы оказались по одной простой причине – потому что ковидом болеет большое количество людей. 80 процентов, как мы знаем, в легкой либо в среднетяжелой форме, которую мы сейчас даже не госпитализировали. А, надо сказать, когда у страха была глаза велики, мы ведь и легких пациентов госпитализировали, наблюдали. А они говорили: "Вы нас не лечите! Зачем вы в больнице?!". Потом пришло понимание и выработка четких критериев госпитализации больного в стационар, потом появились четкие критерии госпитализации пациентов в отделение реанимации.

Но самая страшная ситуация – это смерть больного, умирают они в дебюте дыхательной недостаточности. А острая дыхательная недостаточность и протезирование функций внешнего дыхания – это, в общем, одна из многочисленных, но, наверное, краеугольных задач у анестезиологов-реаниматологов. Поэтому нашего брата "выпятило" немножечко вперед. Хотя, еще раз говорю, я все равно остаюсь сторонником мультидисциплинарной бригады, и все, что мы делаем, мы делаем вкупе с нашими хирургами, которые превратились в ковидологов, гематологов. И, собственно, без этой дружной команды, мне кажется, нам бы вряд ли удавалось сделать то, что мы сейчас делаем.

- В начале интервью вы сказали о том, что опирались на опыт китайцев, брали опыт итальянцев. А Россия пошла по своему, я так понимаю, пути лечения и наработала уже свой, российский, опыт. Почему российский опыт оказался все-таки более успешным?

- Я не могу сказать, что у нас более успешный опыт оказался. Я думаю, что так как мы на несколько месяцев зашли в эту историю позже, чем наши коллеги, мы уже учились на их ошибках. И, видя вот эти публикации о том, что перевод на инвазивную искусственную вентиляцию легких ассоциирован с ростом летальности… хотя, тут тоже, мне кажется, очень важно не спекулировать – мы же не здоровых людей на искусственную вентиляцию легких переводим. На искусственную вентиляцию легких переводят пациента с крайними проявлениями дыхательной недостаточности. Больше того, искусственная вентиляция легких сама по себе – это небезопасная методология, и мы изменили подходы, и главным, основным подходом стало использование неинвазивных методик подачи кислорода. Вот, высокий поток, о котором я говорил, неивназивный. Хотя, если у пациента эти методики не получаются, то, конечно, ИВЛ неизбежна.

Но и то, к чему мы пришли сами, и изменили концепцию, была такая rescue therapy – спасательная терапия, когда мы тяжелого пациента переворачивали в положение на живот. Это тоже целое искусство, целая технология. Так вот, представьте, пациент в наркозе, который весит 120 килограммов, которого надо повернуть, а он вам не помогает. Мы пришли к тому, что нахождение пациента на животе в сознании даже – это один из эффективных методов улучшения оксигенации. Поэтому когда мы видели пациентов, у которых снижается сатурация, у которых есть потребность в кислороде, мы им говорили, что ваше нахождение не менее 12-14 часов в положении на животе – это и есть ваша жизнь! Если задуматься: пролежать на животе 14 часов – это адская нагрузка и адская работа. При обходе ты видишь, что большинству пациентов тяжело, но они вот в эту подушку вцепились, где-то с телефоном, но в положении на животе – это тоже было одно из таких ноу-хау.

- Денис Николаевич, как менялось представление об этой болезни с течением времени? Все-таки почти год, и хочется уже каких-то итогов, да? И как менялись подходы к лечению того, с чем столкнулись, казалось бы, впервые?

- Конечно, хотелось бы сказать: да, больные стали более тяжелые. Они, правда, стали более тяжелые. Но не потому, что увеличилось количество тяжелых больных, а потому что та пропорция статистическая, которую нам дали наши коллеги из Китая, первые опубликовали, помните: 80:25. То есть, 80 процентов протекает легко, 20 процентам заболевших требуется госпитализация, 5 процентов из госпитализированных попадают в отделение реанимации – оно примерно в популяции осталось. Хотя, если взять наши цифры, получается, что у нас в реанимации сейчас находится где-то 27 процентов от всех состоящих пациентов в больнице. Но, еще раз говорю, сейчас более-менее стали понятны критерии, и госпитализируют наиболее тяжелых больных. Поэтому изменился, не изменился вирус? Понятно, что циркулирует несколько штаммов, они изучены, они секвенированы и так далее. Но изменился ли вирус? Нет! Не очень понятна, конечно, его география распространения.

- А что видите в регионах, когда приезжаете туда?

- Я был одном регионе, я был в Дагестане. Я был уже во второй очереди. До этого две недели работала другая команда, которая большую часть на себе вывезла. Ну, что видим? Видим определенные сложности культурного кода.

- То есть?

- То есть, что случилось в Дагестане? Традиции определенные, при которых правильную изоляцию реализовать не удалось. Умер кто-то в семье – как не прийти, не проводить в последний путь? Это же нельзя по культурному коду, который там. И это нормально, на самом деле. Но культурный код оказывается сильнее противоэпидемических мероприятий. В Дагестане достаточно много пожилых людей, для которых это тоже является важной историей – проводить близкого друга в последний путь. И они попали в группу риска, и они погибли. А так, видели уставшие, но горящие глаза докторов, которые работают. Мы уже были в мае, там температурный режим был так себе, они заходили, ну и мы заходили консультативно в "красную зону", они работали там по 4, максимум – 6 часов, потому что в этом температурном режиме очень сложно дольше. Общались, обучали, делились опытом, помогали.

- Вы говорили о важности команды, о значимости команды. Вот, за эти девять месяцев ваша команда осталась с вами?

- Мне кажется, она приросла у нас. Да, у нас осталась, конечно, наша команда. Мы живем на работе. Я приезжаю в субботу, и я вижу, что вся парковка заведующих на месте, хотя формально в субботу у нас выходной день. Я оказываюсь здесь в воскресенье, и я вижу, что половина заведующих опять здесь. Ну, наверное, по-другому никак.

- Денис Николаевич, понятно, что вряд ли ковидная история была мечтой вашего детства, когда вы решили стать врачом. Вот для вас эта история чем стала?

- Случайностью. Случайностью, какой-то абсолютно цепью обстоятельств. Часть работы. Я не знаю, я не задумывался, как я ее воспринимаю. Вот, выпала на нашу долю такая история – в период пандемии, оказаться в больнице, оказаться во главе команды. Я говорю: стечение обстоятельств. Совершенно по-другому начиналась эта история, когда в августе 2019 года наша команда пришла в 40-ю больницу. Управленчески была очень простая задача – запустить многопрофильный новый стационар, настроить его работу как многопрофильного центра, стационара с онкологическим кластером, завершить стройку, которую вы видели (вторую очередь), за окном: роддом, педиатрия. А в итоге – раз – и, оказалось, вместо многопрофильного стационара – ковид.

- Но ковид-то тоже "многопрофильный" по сути. Сколько коморбидных состояний, сколько сопутствующих...

- Нет, еще раз говорю: он а) "многопрофильный", и самое большое разочарование, подводя итоги, что за год мы так и не смогли найти целенаправленную терапию – это плохая история. Ну, вот нет лекарственного препарата, который со стопроцентным механизмом действия редуцировал бы и убивал вирус этот. Появились какие-то у нас исследования, появились противовирусные препараты, которые при раннем назначении уменьшают длительность течения, но они не абортируют полностью. Очень ждем вакцинацию! Очень ждем и естественный иммунитет, хотя тут тоже все не так просто. Сейчас прошло четыре месяца, и мы прекрасно понимаем, что концентрация иммуноглобулинов G к четвертому месяцу снижается. Но это не значит, что мы лишаемся иммунитета, потому что есть иммунная память, и при повторном контакте либо при повторном инфицировании организм очень быстро начинает опять гиперпродукцию. И, соответственно, с удалением, с эрадикацией вируса.

- Денис Николаевич, какие-то свои методики лечения, которые вы, скажем так, презентовали, наработали?

- Я категорически против такого подхода "своих" методик! Это не современная медицина! Современная медицина – это медицина, построенная на доказательствах. Потому что "свои" методики – это эксперимент, а эксперименты над людьми у нас запрещены Женевской конвенцией еще в 1953 году, когда было написано, что эксперименты над людьми запрещены. Поэтому только клинические исследования, только информированное согласие. И, конечно, наш стационар является одной из баз многоцентровых исследований – как российских, так и зарубежных. Но, еще раз говорю: мы не лечим больных "по-коммунарковски", мы лечим их по протоколу, по московскому протоколу, по которому лечат все ковидные центры. Но есть какие-то особенности, наверное, связанные с конкретным пациентом.

То есть, понятно, что подходы к стартовой терапии у пациентов с избыточной массой тела, пациентов с сопутствующей патологией и у пациентов без сопутствующей патологии разные. Понятно, что мы не будем назначать противовирусные препараты пациенту, который к нам поступил в тяжелом состоянии, потому что у этого пациента не изучалась безопасность и не доказана эффективность этого препарата при критическом состоянии. У этого пациента мы будем по тому же протоколу обсуждать показания для биологически активной терапии, для иммунной терапии, обсуждать быстрое назначение дексаметазона, потому что в июне появилось исследование наших британских коллег, которое продемонстрировало, что назначение дексаметазона приводит к увеличению выживаемости у пациентов, у которых развилась острая дыхательная недостаточность. Но не будем назначать гормоны пациенту с лихорадкой без дыхательной недостаточности, потому что тут нет убедительных данных о том, что этот подход позволяет снизить.

Мы абсолютно отказались от гидроксихлорохина и антибиотиков при отсутствии признаков бактериальной инфекции – это то, что мы делали, кстати, очень активно в первой волне, потому что потенциально думали о том, что на фоне вируса очень быстро происходит присоединение к микробной и бактериальной суперинфекции – вот, мы назначим антибиотики, и этого не допустим! В итоге, мы увидели, что превентивное назначение антибиотиков не снизило случаев бактериального инфицирования, но привело к тем или иным осложнениям, которые описаны при использовании системных антибиотиков.

- Ждете финала ковидной истории или просто приходите на работу к 7 утра? Завтра – следующий день, снова смена.

- Жду, конечно. Почему? Потому что, мне кажется, потенциал нашей команды гораздо шире, чем лечить только ковид. Ну, ковид – это стало, если хотите, профессионально скучно. Хочется чего-то уже поразнообразнее, честно скажу, чем вот этот вот (в голове уже отпечатался) протокол! Да, тяжелый больной, да, в положении на животе: "А когда заболел? А какие сутки заболевания? А что с С-реактивным белком? А что с лейкоцитами? А что, прокальцитонин? А, да! А, микробов нет! А, давайте, ребята, биологически активную терапию!". Ну, вот это "раз, два, три", то, что я вам рассказываю, это то, что мы делаем на обходах, обсуждая пациентов, и это уже некий автоматизм. Хотя бывают, конечно, больные очень тяжелые, коморбидные, у которых очень сложный выбор. Ты понимаешь, что от ковида его биологически активная терапия может спасти, а вот так как у него есть какая-то хроническая инфекция сопутствующая, это может ее а) ухудшить, либо б) вообще привести к фатальному исходу.

И вот это вот взвешивание, обсуждение, консилиумы, звонки в другие клиники за вторым мнением – мы никогда этим не пренебрегаем, от нас нет фанаберии, я не знаю, позвонить коллегам в 15-ю больницу. Самый большой, кстати, опыт и самое большое количество пролеченных больных – это в команде Валеры Вечорко (главврач ГКБ номер 15 имени Филатова – ред.). Или позвонить в 52-ю больницу, где сконцентрированы наиболее сложные больные, которыми занимается команда профессора Лысенко Марианны Анатольевны. Она, кстати, тоже анестезиолог-реаниматолог, но у них концентрируются больные с хроническими почками, с пересаженными органами. И обсудить: "Ребята, что вы делаете в такой ситуации?". Это и есть то второе мнение, такая обычная для нас система.

- Спасибо, Денис Николаевич!

Подробнее читайте на vesti.ru ...